2025年，兰州市医保局坚持以人民为中心发展思想，始终牢记习近平总书记“解除全体人民疾病医疗后顾之忧”的殷殷嘱托，全方位织密扎牢基金监管网，努力为守好人民群众“看病钱”“救命钱”交出一份满意答卷。

一、深入开展专项整治，深挖医保基金管理突出问题。贯彻落实深化群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作部署，深入开展基金管理突出问题专项整治，与公检法、财政、卫生健康、市场等部门紧密协同，聚焦3个方面45项整治重点，严查快办欺诈骗保问题，专项整治工作成效显著。市级及各县区整改定点医药机构负面清单自查问题168个，向纪检监察机关、相关行业部门移送问题线索87个，清缴追回违法违规使用医保基金自查自纠金额5157.68万元，推动健全完善制度6个，推动解决“12345”热线群众急难愁盼问题676件。

二、紧密依托“百日行动”，严查重点领域违规行为。聚焦过度诊疗、过度检查等违规使用医保基金行为，通过“大数据筛查一病历核查—专家评审”工作模式，查处涉及相关问题医疗机构16家，追回医保基金80.15万元，医保支付资格记分5人次，移送纪检监察机关2家。聚焦超量开药违规行为，查处医药机构28家，追回医保基金28.8万元，医保支付资格记分27人。聚焦举报线索，核查处理30件，追回医保基金1.97万元。聚焦省级任务书线索办理，核查处理30件，追回医保基金111.57万元。

三、创新开展“智慧监督”，“行纪衔接”成效显著。全面配合市纪委监委大数据信息化工作安排，创新在医保基金管理专项整治中实践“专项整治+智慧监督”模式，配合市纪委聚焦欺诈骗保和违规使用医保基金、医保基金监督管理不力2个方面重点，建立嵌入专班、研判会商、信息共享、严格纪律等4项工作机制，构建医院系统“一次住院重复检查”“低标准住院”等8种模型，实现对海量医保数据的快速筛查和精准锁定。核实并移交纪委问题线索833条、涉及医疗机构499家。市县两级查办问题线索61件，纪检监察机关立案22件，党纪政务处分8人；医保部门立案257件，追回医保基金879.29万元，处罚医疗机构449家，罚款350.44万元。

四、提速推进信息化建设，切实提升基金监管效能。积极推进医保反欺诈大数据应用监管试点建设，构建全市医保反欺诈大数据模型，提高监管精准性和时效性。目前已建成兰州市医保反欺诈子系统资源专区，与省医保信息平台完成集成。联合人社、卫生健康、市场监管部门，协同推进医保药品耗材追溯码应用，依托全省统一的医保信息平台，完善药品耗材追溯基金监管方式，指导督促定点医药机构追溯信息全量采集，实现应扫尽扫、能归尽归。

五、督促落实主体责任，定点机构维护基金安全意识明显增强。组织全市定点医疗机构重点围绕肿瘤、重症医学、麻醉等专业领域，定点零售药店重点围绕串换药品、伪造处方等违法违规使用医保基金行为全面开展自查自纠。全市各级定点医疗机构和零售药店自查自纠主动上缴违规使用医保基金5157.68万元，定点机构对自查自纠的重视程度和对主动维护基金安全的责任意识大幅提升。

六、加快案件办理进度，保持打击欺诈骗保高压态势。坚持“严办严查、压茬推进”工作方式，加快办理国家、省级飞检移交线索，同步开展市级飞检、专项检查。全年市级及县区共检查定点医药机构3840家，处理定点医药机构2910家，其中约谈2586家，行政处罚152家，暂停医保协议48家。移交纪检监察机关15家，移交卫生健康部门25家，移交市场监管部门32家。追回医保基金9951.17万元，行政罚款4439.59万元。

七、强化宣传教育培训，积极营造全民维护基金安全的良好氛围。开展“医保基金安全靠大家”医保基金监管集中宣传月，动员全市各级医保部门、定点医药机构、医保+金融服务点、社会监督员，全方位扩面宣传，全社会参与维护基金安全的积极性显著提升。国家医保局赴兰开展专项检查后，组织省市公立医疗机构、国家专项检查被检药店召开警示教育大会，要求对国家医保局专项检查反馈问题深刻反思、剖析原因、汲取教训，不断提升规范使用医保基金的意识和能力。对全市医保系统干部、定点医疗机构和药店开展医保基金监管培训班，采取“专题讲座+案例教学”方式，邀请执法人员、专职律师、医学专家，对政策法规、负面清单、典型案例、实务操作等方面进行专题讲解，为定点机构解疑答惑，进一步规范使用医保基金。